初めての寄付（銀行振り込み）の連絡

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個人の方
氏名＊ 姓 名
氏名(ふりがな)＊ せい めい
住所＊ 〒 - ＊
＊都道府県～番地（例：東京都千代田区平河町２ー６ー１）

ビル・マンション名・部屋番号（例：平河町ビル3 階）
電話番号＊ 自宅 - - （例：03 - 1234 - 5678）
携帯 - - （例：090 - 1234 - 5678）
※ご自宅に電話がない方は携帯だけでも可
FAX番号 - -
E-mailアドレス＊
E-mailアドレス(確認用)＊
法人・団体の方
法人・団体名＊
法人・団体名(ふりがな)＊
所属・部署名＊
所属・部署名(ふりがな)＊
担当者氏名＊ 姓 名
担当者氏名（ふりがな）＊ せい めい
住所 〒 - ＊
＊都道府県～番地（例：東京都千代田区平河町２ー６ー１）

ビル・マンション名・部屋番号（例：平河町ビル3 階）
電話番号＊ 法人 - - （例：03 - 1234 - 5678）
携帯 - - （例：090 - 1234 - 5678）
FAX番号 - -
E-mail アドレス＊
E-mailアドレス(確認用)＊

ご寄付情報

寄付金額＊ 円
振込年月日＊ 年
月
日
振込銀行＊ 銀行
支店
領収書の発行＊  要  不要

※上記の寄付者と異なる方へ領収書発行を希望される場合は、下の欄にご入力願います。

領収書のあて名 姓 名
ふりがな せい めい
郵便番号 〒 -
住所
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