資料請求（ご支援くださる方）

１．ご希望の資料にチェックしてください。なお、専用振込用紙は枚数を入力してください(＊必須)。また、こちらからメールでの返信はいたしませんので、ご了承ください。

チェック＊
あしながおじさん（ご支援・ご寄付）に関する資料一式（専用振込用紙付き）
銀行口座引落サービス申込書・関係資料
ゆうちょ銀行自動送金申込書・関係資料
コンビニ送金申込書・関係資料
募金箱設置申込書・関係資料
寄付金の専用振込用紙 （ゆうちょ銀行用 枚*）
寄付金の専用振込用紙　 （銀行用 枚*）

２．資料送付先をチェックして入力してください。（＊必須）

個人の方
氏名＊ 姓 名
氏名(ふりがな)＊ せい めい
住所＊ 〒 - ＊
＊都道府県～番地（例：東京都千代田区平河町２ー６ー１）

ビル・マンション名・部屋番号（例：平河町ビル3 階）
電話番号＊ 自宅 - - （例：03 - 1234 - 5678）
携帯 - - （例：090 - 1234 - 5678）
※ご自宅に電話がない方は携帯だけでも可
FAX番号 - -
E-mailアドレス＊
E-mailアドレス(確認用)＊
法人・団体の方
法人・団体名＊
法人・団体名(ふりがな)＊
所属・部署名＊
所属・部署名(ふりがな)＊
担当者氏名＊ 姓 名
担当者氏名（ふりがな）＊ せい めい
住所 〒 - ＊
＊都道府県～番地（例：東京都千代田区平河町２ー６ー１）

ビル・マンション名・部屋番号（例：平河町ビル3 階）
電話番号＊ 法人 - - （例：03 - 1234 - 5678）
携帯 - - （例：090 - 1234 - 5678）
FAX番号 - -
E-mail アドレス＊
E-mailアドレス(確認用)＊

３．通信欄