資料請求(ご支援くださる方)

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あしながおじさん(ご支援・ご寄付)に関する資料一式(専用振込用紙付き)
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ゆうちょ銀行自動送金申込書・関係資料
コンビニ送金申込書・関係資料
募金箱設置申込書・関係資料
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寄付金の専用振込用紙  (銀行用 *

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個人の方
氏名
氏名(ふりがな) せい めい
住所 -
都道府県~番地(例:東京都千代田区平河町2ー6ー1)

ビル・マンション名・部屋番号(例:平河町ビル3 階)

電話番号 自宅 - - (例:03 - 1234 - 5678)
携帯 - - (例:090 - 1234 - 5678)
※ご自宅に電話がない方は携帯だけでも可
FAX番号 - -
E-mailアドレス
E-mailアドレス(確認用)
法人・団体の方
法人・団体名
法人・団体名(ふりがな)
所属・部署名
所属・部署名(ふりがな)
担当者氏名
担当者氏名(ふりがな) せい めい
住所 -
都道府県~番地(例:東京都千代田区平河町2ー6ー1)

ビル・マンション名・部屋番号(例:平河町ビル3 階)

電話番号 法人 - - (例:03 - 1234 - 5678)
携帯 - - (例:090 - 1234 - 5678)
FAX番号 - -
E-mail アドレス
E-mailアドレス(確認用)

3.通信欄